De la Radiología Vascular a la Cirugía Minimamente Invasiva: El Enfermo

El ser humano es el único que tiene historia y, por tanto, cultura. La historia nos aporta la secuencia de pensamientos, y por tanto las posibilidades de evolución percibidas por seres humanos que pisaron la tierra antes que nosotros. En Medicina, como en cualquier otra rama de las ciencias y las artes, el conocimiento individual y aislado es estéril. Ningún acto médico es posible sin el conocimiento de los pasos previos –incluso fallidos- de mentes que reflexionaron sobre el problema. 

Los conocimientos anatómicos aportan la base sobre la que se sustentan prácticamente todas las demás ramas del saber médico. Aún hoy, en nuestras facultades de Medicina es una disciplina fundamental. En los siglos previos era prácticamente la columna vertebral de los estudios médicos. El conocimiento correcto de la misma es la base de todas las acciones terapéuticas basadas en cirugía así como la posibilidad de entender las alteraciones macro o microscópicas secundarias a los procesos patológicos

El nacimiento y consolidación de la Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI) forma ya parte de la Historia; no existe algo que nazca espontáneamente, sin antecedentes; es por ello que intentar comprenderla, fuera de la historia, no es posible.

La historia de la Medicina es la del hombre contra la adversidad; no existen antecedentes de civilizaciones antiguas en que no se hayan descubierto signos religiosos o intrumentos de alguien -mago, chamán, brujo o médico- que intentaran paliar el dolor causado por la enfermedad. Desde el concepto mágico de la curación, el Egipto faraónico, la Grecia clásica y la Roma del Imperio hasta los días actuales, nuestra profesión sigue debatiendo su carácter y sus métodos; sin embargo, algo inmutable se mantiene a lo largo de los siglos, como es la actitud ante el sufrimiento ajeno, y el compromiso de aliviar, plasmado en el juramento Hipocrático -texto que resume el alma, la condición y la esencia de nuestra profesión -

La tradición atribuye a Hipócrates de Cos ( 460-370 a.c.) la pertenencia a una estirpe de magos de la isla de Cos. Contemporáneo de Sócrates y Platón, éste lo cita en diversas ocasiones en sus obras. Se le considera autor de una especie de enciclopedia médica de la Antigüedad. En sus textos se defiende la concepción de la enfermedad como la consecuencia de un desequilibrio entre los llamados humores del cuerpo ( sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra ). Esta concepción de la enfermedad dominaría la medicina hasta la Ilustración.

Observar el interior del cuerpo humano vivo y poder modificarlo según las circunstancias fisio-patológicas, es hoy día, un acto médico habitual. Sin embargo, la aventura científica que lo ha hecho posible tiene un recorrido de siglos; durante éste periodo se encadenaron esfuerzos, sueños y fracasos de un gran número de seres humanos audaces que creyeron en la utopía. Son misteriosos los procesos mentales, sociales y profesionales que hacen cristalizar, consolidar y difundir adquisiciones tecnológicas. Cabe pensar la cantidad de avances que quedaron en el olvido al poco de nacer.

Dirijamos la mirada al siglo XVI en el que la cirugía era realizada por barberos cirujanos, habilidosos pero sin formación académica el mas representativo fue Ambrosio Paré( 1509 – 1590 )considerado como el gran cirujano del Renacimiento. Posteriormente fueron reconocidos como cirujanos pasando a vestir batas cortas, dejando las largas para aquellos que no “se ensuciaban” las manos con el bisturí – los médicos - Como anécdota recordar que un vestigio de esa época es el signo de las barberías, azul y rojo , representando vendas y sangre. La ciencia, aunque amordazada por el dogma, pudo ser testigo de figuras sobresalientes como Tomás Moro, Miguel Servet o Erasmo de Rotterdam.

El siglo XVIII, siglo de la razón, del concepto geométrico de la existencia, de la lógica cartesiana, dio vida a científicos de la talla de Alessandro Volta (1745 - 1827 ), Michael Faraday (1791-1867) y Luigi Galvani (1737-1798). Con ellos la electricidad es ya una realidad. Se describieron sus leyes, las relaciones con el magnetismo y se observó la capacidad de influir sobre los tejidos vivos. El movimiento de un músculo de cadáver al ser atravesado por una corriente eléctrica, hizo concebir la idea de haber descubierto el principio físico que pudiera devolver la vida a un ser muerto. La literatura de ficción recogió ésta hipótesis científica devolviendo la vida a un cadáver mediante una corriente eléctrica ( Frankenstein o el moderno Prometeo. Mary Shelly.1818 ).

El siglo XIX movió la sensibilidad humana hacia terrenos del sentimiento, alejándose del anterior – el de la razón - (“ la razón sin sentimiento produce monstruos”. Francisco de Goya y Lucientes). En éste siglo encontramos a tres personajes excepcionales: Wilhelm Conrad Röentgen ( 1845-1923) , Mme Curie ( 1867 - 1934) y Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934). Los tres se caracterizaron por poseer tres condiciones comunes: el triunfo de la voluntad sobre circunstancias adversas, honestidad profesional, y humildad.

El siglo XX comenzó con el descubrimiento y rápida difusión de los rayos X, por el que W.Röentgen ganó el primer premio nobel de física en 1901. Rápidamente se comenzaron a descubrir las aplicaciones en Medicina: en 1927 Egas Moniz describió la angiografía cerebral y en 1929 Forssmann realizó, en su propia persona, la primera ventriculografía.

Tras el paréntesis de la segunda guerra mundial, se pusieron los cimientos de lo que veinte años más tarde, se conocería como Radiología Vascular primero para añadir el término intervencionista a principios de los 80; los Dres Charles Dotter, Cesare Gianturco, Joseph Rösch, y Kurtz Amplatz aportaron las ideas; fué el tiempo de los pioneros; sin embargo faltaban todavía algunos años para que la tecnología de la imagen y de los materiales, permitieran hacer posibles sus ideas. Este acontecimiento surgió a final de los años 60 y 70. Los Dres Seldinger, Gruntzig y Dotter describieron el acceso no quirúrgico a cualquier territorio vascular y la angioplastia transluminal percutánea ( ATP).

El Dr. Seldinger ( 1921-1999 ) nació en Mora ( Suecia ) graduándose en el Instituto Karolinska en 1948. En 1953 describió el acceso percutáneo, que permitió la realización de la mayoría de técnicas mínimamente invasivas realizadas hoy día. A través de una simple punción vascular, se puede tener acceso a cualquier parte del organismo utilizando, como guía de imagen, los sistemas de rayos X.

El Dr. Charles T. Dotter ( 1920-1985 ) nació en Boston, Massachusetts. Estudió Medicina y Radiodiagnóstico en la Universidad de Cornell, en la que desarrolló su actividad asistencial, investigadora y docente. Su contribución ha sido tan importante que se le considera el padre de la Radiología Vascular Intervencionista. Modificó y perfeccionó aspectos de la técnica de Seldinger, describió la angioplastia transluminal percutánea (ATP) en 1964, y gran parte de los procedimientos rutinarios hoy día, en los hospitales del mundo occidental. Fué nominado en 1978, al premio Nobel de Medicina.

Estos descubrimientos supusieron el nacimiento de la radiología diagnóstica con aplicación clínico- terapéutica. Este cambio significó la primera gran revolución para los especialistas en radiología; por una parte, estaban aquellos que usaban los hallazgos radiológicos exclusivamente para plasmar e interpretar imágenes, y por otra, los que usando imágenes asociadas a la clínica, establecían el diagnóstico. 

Se denominó a ésta parte de la radiología, Radiología Vascular. Su nacimiento significó el surgir de un nuevo camino del diagnóstico, más agresivo, y con complicaciones y actitudes médicas hasta ese momento desconocidas.

Pero pronto este grupo de especialistas comenzó a encontrarse con tres tipos de problemas en el desarrollo de lo que sería, con los años, una técnica alternativa al diagnóstico y terapéutica médico-quirúrgica.

1. El entrenamiento en su especialidad y/o el de sus propios compañeros.
2. Especialidades que encontraron en el conocimiento de los vasos la base para el correcto desarrollo de sus diagnósticos y tratamientos: angiólogos y/o cirujanos vasculares.
3. El costo de los materiales, tanto de los dependientes del trípode aguja, guía, catéter, como de los equipos de imagen adecuados.

Este grupo de nacientes especialistas, en el ámbito del diagnóstico radiológico encontró la incomprensión del medio natural profesional en el que desarrollaban su trabajo: los departamentos de radiología, donde todo el esfuerzo se centraba en conocer y aplicar, cada vez de forma más correcta, sus conocimientos hacia la radiología diagnóstica no invasiva. Para esos profesionales del diagnóstico fué difícil preveer que una técnica radiológica invasiva se convertiría en una técnica alternativa a la cirugía convencional; quizás por ello existieron grandes dificultades para permitir que un miembro del equipo de radiología se dedicara a seguir el nuevo camino abierto por las técnicas invasivas derivadas de la técnica de Seldinger. De nuevo ortodoxia contra heterodoxia.

En la mayoría de los Departamentos de Radiología no se permitía la dedicación a ésta rama y era obligatorio realizar la formación de radiología convencional diagnóstica, impidiéndose el correcto desarrollo de las nuevas técnicas.Hoy día se sigue cometiendo el mismo error, ya que nadie ha planteado la necesidad de desarrollar centros de referencia para evaluación y entrenamiento. Todo el mumdo habla de gasto, pero nadie quiere centralizarlo y valorarlo.

La radiología vascular intervencionista (RxVI) se empezó a aplicar como tecnología diagnóstica terapéutica a todos los campos de la anatomía. A través de la misma punción y usando como base los mismos materiales se podian tomar actitudes terapéuticas que evitaban cirugía, retrasando la necesidad de la misma o simplemente colaborando con otros métodos para curar o, al menos, mejorar la calidad de vida en aquellos casos donde la medicina no ofrecía alternativas superiores

El Dr. Andreas Gruntzig ( 1939-1985) nació en Dresden ( Alemania ), licenciándose en Medicina en la universidad de Heidelberg. Aportó un descubrimiento fundamental al realizar, con éxito en 1977, la primera ATP mediante la utilización de un cateter-balón, básicamente similar a los utilizados actualmente. Aportó una idea decisiva en el desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas.

Todos los procedimientos descritos en aquellos tiempos, consiguieron sumar dos características que harán más tarde, a los procedimientos mínimamante invasivos, imprescindibles en cualquier hospital de tercer nivel: simplificación y eficacia. En su ejecución comportan un trauma orgánico mínimo, lo que se manifiesta en periodos cortos de ingreso hospitalario y reducción de costes económicos. Todo comenzó a moverse más rápidamente. La Radiologia Intervencionista continuaba su progresión, las técnicas ya eran necesarias, sin embargo empieza a peligrar: el enfermo, nuestro objetivo único y prioritario, comenzaba a perder su posición debido a la tecnología, a la completa ausencia de reglas de juego, y a un grupo de profesionales, empeñado en alcanzar objetivos específicos profesionales y personales, amparados en sus conocimientos históricos. La radiología no creó programas de formación, al menos, tan estrictos como los que se exigen para conseguir el título de radiólogo. La conocida y estricta formación norteamericana obliga a un período mínimo de rotación a los residentes de radiología por el area de Rx.VI. para conseguir cl título de especialista en radiología. Todo un mundo terapéutico se deja en manos de un entrenamiento practicamente nulo y mal programado.

En los años 80-90, otro grupo importante de médicos impulsaron las técnicas en sus diferentes medios y hospitales. Podemos calificarlo como el tiempo de los “ejecutores”. Las técnicas mínimamente invasivas pasaron de ser procedimientos prácticamente desconocidos, a ser objeto de un gran interés e impulso. Se crearon las sociedades Europea y Americana de Radiología Vascular e Intervencionista, se impulsaron congresos científicos, etc. Es importante recordar la aportación del Dr. J.Parodi, en la descripción y difusión del tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta abdominal mediante la implantación de endoprótesis metálicas. Este paso, permitió abrir el territorio de la gran cirugía vascular aórtica al terreno endovascular.

La dedicación de unos pocos, la curiosidad de otros y la realidad diaria, hicieron el resto. Carecíamos de entrenamiento reglado, pero la medicina necesitaba los métodos y una vez mas, a pesar de nosotros mismos, el progreso existía. Por otra parte, los especialistas de otras áreas, amparándose en sus conocimientos profesionales, incorporan técnicas (que tienen en común el método de Seldinger, y los materiales desarrollados para este trabajo) con nula o escasa formación. Esto toma tintes dramáticos cuando se piensa en El Enfermo.

Los aspectos económicos, esos parámetros que continuamente se usan como freno de cualquier nueva iniciativa, puede ser ahora, el argumento que nos enseñe cómo la historia pasa por delante de las posiciones extáticas; en estos momentos existen tres piezas fundamentales en esta evolución: Primero, y como siempre, el enfermo. Segundo, la dificultad del entrenamiento. Tercero, el tremendo costo de toda la tecnología. Situando por encima de todo al enfermo , es decir, alguien que solicita el tratamiento más correcto por el equipo más experto. Movámonos a la segunda y tercera piezas. Ambas están íntimamente ligadas, ya que el desarrollo en la tecnología obliga al continuo entrenamiento y cada grupo de patología requiere dicho entrenamiento en un área que ocupa sólo parcialmente su especialidad de origen. Por otra parte, el equipo de base, el quirófano donde se desarrolla el acto terapéutico, tiene coste difícil de multiplicar en un hospital si realmente queremos rentabilizar su adquisición; por ello pensemos con mentalidad de la historia de final de siglo. La terapéutica tiende a ser cada vez menos agresiva. invasiva y concretamente, en la cirugía se buscan mínimos orificios para su realización. De otro lado, los métodos diagnósticos invasivos proliferan cada vez más, entonces, porque no crear grupos que manejen estos actos médicos, como en su día se hizo con la cirugía de modo general, o con la medicina interna, aún vigente a pesar de las especialidades?

Es conocida la limitación que tiene el hombre para seguir la historia, limitación que viene agravada al referirnos al tratamiento de la enfermedad. Sepamos aceptar esta visi6n basada en la evidencia de años: no existe reglamentación académica para aprender, indicar, aplicar y actualizarse en éstas técnicas.

Uno de los retos a los que se enfrenta la humanidad diariamente es, sin duda, la evolución, el progreso. Incorporarse al torbellino creador de la creación de la historia no es fácil. Hasta éste momento las adquisiciones humanas buscan alternativas que mejoren lo ya hecho. El ser humano nace fuerte, activo, curioso y aprende rápido; sin embargo pronto nos damos cuenta de nuestra lentitud, de nuestra rigidez para aceptar cambios; no es infrecuente caer en la tentación de actitudes defensivas para conservar posiciones, ante la supuesta amenaza de nuevas estructuras. La postura inteligente es, en lo posible, formar parte de los cambios. Intentar comprender la historia y continuar su camino sólo se puede conseguir si sabemos entrenar, enseñar, ayudar a que esos conocimientos se transmitan a las nuevas generaciones.

La Medicina forma parte de la historia y participa de todos los cambios del pensamiento. La universidad creó las especialidades – y por tanto los médicos especialistas – como consecuencia de la extensión y fragmentación de conocimientos. Al ser estos cada vez más extensos y diversos se han creado áreas, definidas como especialidades, y a sus integrantes se les denominó Médicos Especialistas.

El uso de actitudes basadas en la técnica Seldinger y el uso de vías naturales para métodos diagnósticos sobre los que se comenzaban a aplicar actitudes quirúrgicas llevo a crear una definición de CMI por la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria ( FENIN) España, 2004: “la Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI) es el conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que por visión directa, o endoscópica, o por otras técnicas de imagen, utiliza vías naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar en distintos territorios de la economía humana”.

Si la evolución natural de la Radiología Vascular ha sido a Radiología Vascular e Intervencionista para finalmente incorporarse a la Cirugía Minimamente Invasiva podemos clasificar ésta según los diferentes soportes de imagen que se usan para su realización ( Esquema 1 )

VISION DIRECTA 

(Campo quirúrgico y lentes)

MICROCIRUGIA

VISION ENDOSCOPICA ENDOSCOPIA 

(monitores de TV y canal de visión/luz) LAPAROSCOPIA

TORACOSCOPIA

ARTROSCOPIA

OTROS TERRITORIOS

VISION FLUOROSCÓPICA:

ENDOLUMINAL

ENDOVASCULAR

ENDODIGESTIVO

ENDOUROLOGIA

ENDOGINECOLOGICA

Otras cavidades

PERCUTÁNEA

VIA BILIAR

VIA UROLOGICA

VIA DIGESTIVA

TRAUMATOLOGÍA

Otros accesos

VISION CON OTROS METODOS RADIOLÓGICOS:

(TAC, US, RM para aproximaciones directas)

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

VISIÓN EN TRES DIMENSIONES:

(sistemas 3D)

ROBÓTICA.

La situación actual para el entrenamiento en la CMI dentro de la patología vascular es decir endovascular se consigue , en el mejor de los caso con 1 o 2 años de entrenamiento en un programa añadiendo el denominado “ fly by nigt” que consiste en un entrenamiento basado en ir a un centro , ver un caso, hacer uno, y enseñar

Dentro de la sociedad Americana de Radiología se ha creado una programa alternativo que incluye;: 2 años de clínica, 2 años de diagnostico por la imagen y 2 años de entrenamiento en técnicas percutaneas minimamente invasivas, consiguiendo, de esta forma, doble titulación en Diagnostico y técnicas minimamente invasivas.

Similar programa se ha creado para entrenamiento en neurología intervencionista uniéndose la Sociedad Americana de Neurocirugía, la academia Americana de Neurología y la Sociedad Americana de Neuro-Radiología Intervencionista.

Estos intentos nos llevan a un visión muy estrecha de la perspectiva y del entrenamiento desde el concepto de la CMI ya que gran parte se basa, exclusivamente, en el aprendizaje basado en el origen del especialista y nunca se obliga a una recertificación.

Se continúa con el “fly by night” donde el soporte, en el desarrollo de las diferentes técnicas, se basa en que la dirección y enseñanza se traslada al representante comercial; ésta circunstancia representa una catástrofe para El Paciente, al convertirse en receptor de entrenamientos no reglados.

La parcial recogida de los datos, basados la mayor parte de ocasiones en diferentes niveles de experiencia, hace que hoy día sea difícil reconocer la veracidad de los datos publicados.

De todo esto resalta el incremento de la morbi - mortalidad al no estar correctamente o suficientemente indicadas técnicas mínimamente invasivas.

Lo que comenzó por indiferencia ante las nuevas tecnologías por parte de los especialistas clásicos, pasó a intentos de entorpecer el trabajo de los más inquietos para crear unos movimientos de futuro descoordinados, olvidando que las ideas tenían un punto en común en cuanto a desarrollo y evolución, para lograr el objetivo ayudar al paciente.

Qué se puede hacer? crear una estructura para crecer , desarrollar, formar y aplicar la nueva época quirúrgica: la CMI.

Pongamos un ejemplo: la Medicina dispone de tres tipos base de ejercicio de la misma: servicios médicos, quirúrgicos y los denominados básicos –centrales- Entre los primeros está el ejemplo de la cardiología; cuando termina el periodo de residencia, el alumno se convierte en cardiólogo; entre los segundos, al terminar la especialización, surge el cirujano general y finalmente como especialidad básica tenemos la radiología que al final de la residencia produce radiólogos.

La historia está demostrando que, por diferentes motivos, en los tres ejemplos, se han aplicado alternativas terapéuticas; todos ellos comparten la voluntad de usar CMI en su actividad diaria. Sin embargo, sería deseable que existiera un periodo de especialización en éstas nuevas actitudes - primero mentales, después manuales – Existen razones para el entrenamiento en CMI; de ésta forma cuando se completara ese nueva fase de formación, el cardiólogo pasaría a ser cardiólogo intervencionista, el radiólogo experto en técnicas endoluminales e intervencionistas y el cirujano, experto en CMI.

Según éste razonamiento, debemos plantear cuatro preguntas:

        Todo aquel que desee formarse en técnicas de CMI precisara completar un programa que estará homologado por el                 pertinente sistema de salud de su país y que en EEUU seria: American Board of Medical Specialties

        Una vez decidido adquirir formación en CMI, se solicitará plaza al organismo competente que concederá según las                 necesidades del país, el acceso a las unidades docentes en CMI..

    3.- ¿Cuanto tiempo?

a.-Tres años

 1º.-Anatomía, imágenes, y conceptos básicos de cirugía, endoscopia , laparoscopia técnicas endoluminales, simuladores, experimental etc

2º.- Centrar técnicas CMI en la especialidad elegida

3º.- Aplicaciones avanzadas: robótica, terapia genética, etc

b.- Dos años

Según la patología a especializarse o de base se puede hacer un programa de dos años:

1er año : Similar al año 1.- ya descrito

2º año: Unificando el 2º y 3er año

4.- Recertificación:

Se consiguiría en base a cursos de CME certificaciones especificas para nuevas tecnologías y recertificaciones obligatorias en CMI cada 5 años

La creación de centros de excelencia y mantenimiento de conexión directa con estos centros para todos aquellos que trabajen en CMI, mediante redes de comunicación como la Video conferencia harían posible la ayuda durante problemas en directo y una continua calidad del a CMI aplicada

No se trata de crear una nueva especialidad, sino de regular y certificar un entrenamiento uniforme en técnicas minimamente invasivas con una recertificación periódica.

No debemos olvidar que el ciclo de la ciencia en medicina es: aprender, estructuración de conceptos, crear, compartir, enseñar, liderar, actualizarse, planificar , organizar, unificar y globalizar para un correcto manejo del conocimiento que proteja nuestro principal objetivo: El Enfermo.

En general y particularmente en Medicina: Trabajar juntos es ir mas lejos, recordemos: “Ir juntos es el comienzo, Seguir juntos es progreso, trabajar juntos es éxito y en nuestro caso no debe ser otro que ayudar a nuestro único objetivo: El Enfermo”.